机器增加了人们对医疗机构的信任
新农村合作医疗救了乡镇卫生院
拥有CT设备的医院是当地最好的乡镇医院
核心提示：
当医疗设备成为制肘乡镇卫生院生存和发展的必备物质条件，如何扭转缺钱、缺设备、缺病人、缺医生的恶性循环，乃至连让职工们“发下工资”这样最低端的希望都被寄托在这些机器上。于是，集资、举债，乃至个人冒着赔本与政策风险都要想方设法改善设备，成了基层医疗卫生单位决策者脑中紧绷的一根筋。安阳市内黄县井店镇卫生院院长举债自筹50万元为本院购买CT机的故事，为我们提供了一个这样的样本。
竞选承诺
“买CT机，是我在2005年竞选院长的时候就承诺过的。但买这个东西，不仅仅是因为一个承诺这么简单。”
张学军所在的井店镇卫生院是镇里唯一一家公立医院，但多年来，与中国农村许多乡镇医院一样，由于缺乏足够的财政拨款，缺少病人，加上工作环境限制，人才不断流失，医院逐渐陷入困境。井店镇卫生院地处人口较为集中的镇里，情况“算是好的”，但2005年，张学军刚刚上任院长时，一些职工的工资还拖欠着没有发下来，医院还有50多万元债务。
“按照国家政策，多年以来，县财政每年给卫生院拨款最多8万元，这笔钱，不说给医院更新设备，连工资都不够发。”张学军说，卫生院在职职工69人，退休6人，一个月的工资就得五六万元。因为医院一直实行的是保底工资加绩效工资的考核办法，多数医生只能领到档案工资的一半。有的医生每月只能拿到300多元。
“因为工资低，好的医生光想走，好的毕业生不愿来，长期以来，基层卫生院人心不稳。”卫生院的一位医生对记者说。
但待遇的问题在张学军眼里，还不是问题的最痛处，“工资可以暂时不发，但设备不能没有，检查、化验都做不了，老百姓怎么在你这里看病？”张学军认为，设备缺乏是造成卫生院没病人没钱没医生恶性循环的一个显而易见的源头。让他深受刺激的一件事是，一次邀请市里面一位大医院的医生来镇里坐诊，人家当场回绝：“不行不行，你那里根本没法做，什么(仪器)都没有。”
据此，张学军认为，设备不改善，医院就永远没有翻身的希望了。2005年年初，井店镇卫生院举行院长选举大会，从副院长位置上参选的张学军郑重地道出了自己的想法：尽快给医院添置一台CT机，改善医院的仪器设备。
为什么承诺的是CT机呢？张学军作为心脑血管方面的医生，深知这CT机的用处，CT机主要用于心脑血管的检查，而目前农村较大的病数量最多的就是心血管、脑血管疾病和肿瘤，“离了CT机心脑血管疾病检查与治疗根本没法开展”。对县级以上的医院而言，CT机比较常见，但在当时，整个内黄县17家乡镇卫生院，尚没有一家拥有CT机。一些人不禁要问：他能弄来吗？钱从哪里来？
自掏腰包
路过的村民，不时会看一眼这些白色的字母，尽管没人知道这些究竟代表什么仪器，但在他们眼里，这“代表着医院的技术水平”。也因此，“我院拥有日本进口东芝CT机，全天候应诊，节假日不休息”的广告语，在卫生院附近的几条街道上都可以看见。
直到目前，这台从上海购得的二手CT机，仍是内黄县17个乡镇卫生院拥有的唯一一台，当然，其价值也不菲。“一般简单的仪器新的也不超过30万，这个CT机虽然是二手，但卖家坚持要50万元。当时医院收入已将近200万，但盈余很少，一下子根本拿不出这笔钱。”张学军说。
张学军最初的想法是，在本地联系5个投资人，每人出10万元，“机器算他们个人所有，收入医院提5%，剩下的95%他们5个人按股份平分”，但与镇上的几位老板基本谈好，就等去上海拉机器的时候，5位投资人却打起了退堂鼓。
“他们的担忧是，一个4万多人的小镇里能有多少病人来这里‘消费’CT机？”一个大背景是，2005年8月，当时还没有内黄在2007年1月纳入农村合作医疗试点县的消息，整个乡镇卫生系统的普遍状况仍然是不景气，这让投资人一直犹豫不决，最终取消投资的打算。
但张学军却犯了难，他已经跟上海方面草签了协议，而县卫生局参加竞选大会的领导也不时“提醒”他：“你说过的要为医院买CT，可不能说话不算数啊！”机器是非买不可，但钱从哪里来？
职工经济条件都不好，集资肯定很困难。张学军的父母在自己家里养鸡多年，加上他自己的积蓄总共有20多万元，“最后我说服了爱人，将自己的全部积蓄和父母在家养鸡挣的钱凑起来，又东奔西跑找朋友借钱，凑足了50万元，把CT机拉到了医院。”张学军说。
尴尬身份
因为最初试图以吸引外人投资的形式购买CT机，CT在医院开始使用后，一些人常常问张学军“赚到钱没有”，这个问题让他觉得有些尴尬，这台CT机的实际经营情况，“没有比想象的好，也没有比想象的坏，能保住本儿就不错了”。
“平均一天能做三四次吧，2005年4个月收入4万，2006年13万，今年情况会更好一些，照着这俩月(1～2月)的情况，可能达到18万。”以往职工集资购买设备的一个惯例是，购买设备在收回成本及付给职工若干回报后归医院所有。目前，这台CT机属于张学军，但“在成本收回的时候也基本到了报废期限”。张学军的期望是，能尽快收回成本，“没想着赚钱，就是救急，能让大家发工资都有饭吃就不错了”。
除了投资、报废这些字眼，另一个让张学军感到尴尬的问题是，这台二手CT还面临着一个“身份问题”。
按照规定，大型医疗设备的引进要在上级卫生部门备案审批，申办使用许可证，张学军在自筹资金购买CT后向省卫生厅申请时却出现了意外。省卫生厅没有给其使用许可证，因为按照规定不允许乡镇卫生院有CT，“卫生厅回复说按照人口比例你们内黄县70万人有一台CT就足够了，多了就是资源浪费”。
一位卫生系统人士认为，这些规定可能与控制乡镇卫生院规模，防止其向大型综合医院发展有关，但对于“控制乡镇卫生院规模”，有关方面并没有具体的条文规定，而基层卫生医疗的现实是，这些设备正在“由可有可无变成必需品”。
“我们购买CT并不算浪费，方便了周边百姓就医，还节省了他们的治疗费用。”张学军说，内黄县城内的4家医院有三家都有CT机，收费为一次180元，井店卫生院的收费只有120元，“乡镇卫生院愿意用自己的资金购买这些设备说明当地老百姓是需要的”。
“CT效应”
尽管如此，以CT为代表的设备更新，已经让井店镇卫生院尝到了甜头。
“就在CT机刚引进的当月，就有临近乡镇的病人过来。”医院的一位医生对记者说。而卫生院自筹资金陆续购进了进口胃镜、X光机等仪器，已经成为内黄县仪器设备最为齐全的乡镇卫生院。
“我们现在已经能开展包括剖宫产、肠穿孔修复、阑尾炎切除术等在内的大小手术。而在几年前，这些手术在乡镇卫生院这一级医疗单位还是不能想象的。”张学军说。
配合着送医下乡、免费体检、病人免费接送等经营策略，来卫生院的病人逐渐增多，卫生院情况开始好转。
“有了医疗设备，看病的人渐渐多了，医生的工作积极性也有了。今年职工可以领全额工资了。这不能不说是‘CT效应’。”一位医生对记者说。
记者采访时，张学军正计划用院里的资金再添置一台新的B超，“既然乡镇卫生院承担着基层农民的就医保健防疫重任，在政府投入不足的情况下我们就要尽自己的努力提高治疗水平，降低治疗费用，在维持自身正常运转的同时满足百姓需要”。
百姓所需与卫生院的现实困境
核心提示：
井店镇卫生院院长自筹资金购买50万元的医疗设备只是乡镇卫生院经营之困的一个缩影，在以县级医院为龙头、以乡镇卫生院为枢纽、村卫生所为网点的农村三级医疗预防保健网中，乡镇卫生院承担着直接为广大农民提供医疗保健服务的功能，然而自上世纪80年代始，乡镇卫生院逐步从财政全额供给转变为差供或自收自支单位，相当一部分卫生院陷入困境。
一月收入两块钱
“2005年一个月，二安乡卫生院的两个护士每人只拿到了两块钱。”提前乡镇卫生院经营的举步维艰，内黄县新型农村合作医疗办公室副主任崔艳伟给记者举了个例子。乡镇卫生院是自收自支单位，职工收入与卫生院收益挂钩发绩效工资，而二安卫生院是内黄县17个乡镇卫生院中条件最差的，只有十几个职工，“那个月只有一个病人到院里打针输液花了四块五毛钱，所以两名护士各自只拿到两块钱。”
在我国以县级医院为龙头、以乡镇卫生院为枢纽、村卫生所为网点的农村三级医疗预防保健网中，乡镇卫生院承担着直接为广大农民提供医疗保健服务的功能，“可以说它承担着9亿农民的医疗保健重任”，内黄县卫生局办公室主任董德平说，但自上世纪八十年代乡镇卫生院从财政全供逐步走向差供和自收自支后，卫生院经营维艰，很难说其能担负其要承担的重任。
董德平介绍，1978之前县医院、乡镇卫生院、村卫生所都是国家全管全供，不管你这个卫生院是否有人来看病，是否赢利并不影响职工的工资发放，不存在吃不上饭的问题，老百姓也愿意选择乡镇卫生院，“因为有人才，有能看好病的医生，当时乡镇卫生院都很红火，看病的人很多，医疗设备、医疗水平与县医院的差距比现在小的多。”
但自上世纪八十年代开始，国家对整个卫生系统不再全供，国家投入逐步减少，乡镇卫生院逐步走上自收自支，“部分乡镇卫生院经营出现问题，人员工资难以保证，人才逐步流失，病人越来越少，只至关门停业。”
“1999、2000、2001年是乡镇卫生院发展最困难的时期，当时有说法称全国1/3的乡镇卫生院倒闭，1/3的乡镇卫生院维持经营，1/3的乡镇卫生院微利，维持经营就是说挣不了钱，但人员还在耗着，没关门。”董德平说，2003年前，内黄县石盘屯乡卫生院完全倒闭，二安卫生院维持经营，还有另外四家经营困难。而在一些沿海地区，乡镇卫生院被一卖了之的情况也并非少数。
在内黄县卫生局局长高峰看来，乡镇卫生院市场化改造后，政府投入不足是经营之困的重要原因，“作为内黄县条件较好的卫生院，井店镇卫生院现在一年也只能从县财政拿到8万元钱，并且都用于退休人员工资发放和开展公共卫生预防保健防疫工作。”
缺人才、缺技术、缺设备
市场化改革、政府投入逐渐减少后，却技术、缺设备、缺人才成了乡镇卫生院发展的瓶颈，也是“非常具体”的困难。
“枢纽是非常重要的，但恰恰是枢纽除了问题。财政不再全供后，一些本来经营就不太好的卫生院人员工资难以保证，优秀的医护人员开始流失，没有了好医生，病人逐渐减少，卫生院经营越来困难，越如此越没有能力吸引人才购买设备，陷入恶性循环。”董德平说。
曾在内黄县6个乡镇卫生院工作了37年的井店镇卫生院医生王麦合告诉记者，经营困难的卫生院“在百姓看来都是没有好医生”。王麦合说，20年前他在中召乡卫生院做医生，一次到濮阳市学习一个星期，一个老病号找不到后专门套上毛驴找到濮阳，但当天他恰巧回家了，老乡又套上毛驴找到他家里。当时在濮阳学习的还有王麦合的老师，但老乡说相信王麦合，因为以前都是他诊断开药的，“很管用”。
王麦合说，培养一个在当地有名望的医生不容易，而医生在卫生院之间的调动也不利用百姓建立对卫生院的信任，一个新人来到一个乡镇卫生院，可能他在其他乡镇很有名望，但当地的百姓相信他又需要一定时间。
人才之外，缺设备、缺技术也让乡镇卫生院的发展举步维艰，井店镇卫生院院长张学军对此深有感触：老百姓来你这儿看病，你没有仪器就没法诊断，老百姓也不相信你，难道他们到其他医院做检查后还会回来你这儿治疗吗？也正是处处受缺乏先进设备限制，张学军才下决心自筹资金购买了一台二手CT，而它对井店镇卫生院的贡献显而易见。
“人才比设备更重要，学校毕业的学生不愿意到乡镇，乡镇卫生院没有能看病的医生，当然吸引不了病人。”内黄县卫生局局长高峰表示。
作为内黄县条件较好的乡镇卫生院，井店镇卫生院的人才储备已算不错，但记者在该院医生简介中看到的多是年轻面孔，“平均年龄也就30多一点，年轻医生多，5年后医生的整体素质会好一些。”张学军并不讳言人才资历的不足。
转机和“脱困”之路
自财政基本“断奶”后，乡镇卫生院发展“自生自灭”，2003年后国家对卫生院的发展重新重视起来。
“转机是在2003年非典之后，国家在防止非典的过程中认识到乡镇卫生院在基础防疫保健工作中承担这重要作用，同时也认识到前些年对乡镇卫生院投入确实不足，此后逐渐加大了对乡镇卫生院的投入，针对一些地区将乡镇卫生院一卖了之的行为，也从政策上明确了每个乡镇要保留一所公立乡镇卫生院。”董德平向记者介绍。
也就是从这年开始，政府对乡镇卫生院越来越重视。河南省从2003年开始投资对乡镇卫生院改造，2003年、2004年，400所改造后的卫生院全部建成投入使用，2005年改造完成200所中心卫生院，2006年河南省筹资4亿元对全省800所乡镇卫生院进行改造，内黄县的17所乡镇卫生院将在今年全部改造完毕。
而为扶持经营困难的乡镇卫生院，使他们脱离困境，方便当地老百姓就医，内黄县尝试让市县医院“领办”乡镇卫生院。“‘领办’就是由市县医院投设备、派人才，把乡镇卫生院当作自己的一个科室来经营。”董德平介绍，最终内黄县第一、第二人民医院和县中医院、妇幼保健院，安阳市中西医结合医院、安阳市地区医院领办了包括已经关门停业的石盘屯乡卫生院在内的6所乡镇卫生院。
“从目前的情况看，‘领办’的效果还是不错的，有几家卫生院还被领办，我们采取的是一领三年的办法，只到乡镇卫生院能独立运转为止，而在领办的过程中当地百姓可以以乡镇卫生院的价格享受市、县医院的治疗。”高峰向记者表示。
而为解决乡镇卫生院缺乏人才的困境，在卫生院外派医生学习、自请专家坐诊外，安阳市还组织个医院专家到卫生院坐诊，帮助卫生院提高治疗水平。“市里每年要派两名专家到我们镇卫生院坐诊，时间一年，我们并不需要支付费用，这对提高乡镇卫生院的治疗水平大有好处。”张学军说。
百姓需要与现实尴尬
在乡镇卫生院工作了37年的王麦合医生用“在夹缝中生存”描述乡镇卫生院的尴尬地位，乡镇卫生院大病治不了、小病治不好也将老百姓推向了县以上大医院，事实上，老百姓对自己身边的卫生院仍然给予很大期望。
“如果家门口的卫生院有好医生，能治好病，谁愿意到县医院去，又麻烦又要多花钱。”
董德平告诉记者，同样的病情，在乡镇卫生院就医和在县以上医院就医最少可以节省1/3的费用。张学军则向记者举例：在井店镇做CT的费用是120元，而在县城医院做同样检查的费用都在180元左右，这还不算病人到县城的交通费和浪费的时间，因此乡镇卫生院有很多的市场和空间。
但在“三缺”困境之外，乡镇卫生院还有不少尴尬，虽然政府投入巨资对卫生院改造，但“这些钱主要用于修建房子等基础建设上，根本没有剩余的钱购买设备。”高峰更将这些钱称做“杯水车薪”，“一个经营困难的卫生院如果想正常运转没有200万的投入几无可能”。
新农合救了乡镇卫生院
“手术费用和住院期间的其他费用总共5000多元，一下就报销了1303元钱。”拿着报销单，郭安民高兴地告诉记者，此前他参加新型合作医疗才出10元钱。
新农合带来了实惠
内黄县新型农村合作医疗自
“我们在每个乡镇卫生院直接设立报销窗口，报销额低于2000元的，各卫生院在病人出院时直接先行垫付，每周四再和县新农合办公室核算；报销额高出2000元的，病人出院后到县新型农村合作医疗办公室签字，随后由各乡镇卫生院将报销费用直接送到病人家中，乡镇卫生院是农村合作医疗的关键一环。”崔艳伟介绍说。
内黄县是河南省今年20多个新型农村合作医疗试点县中的一个，据了解，目前河南省已有65个农村新型合作医疗试点县，共覆盖了4000多万农民，有1300多万人切实享受到了合作医疗补偿。而在全国范围内，2007年新型农村合作医疗制度试点范围将扩大到全国80%以上的县(市、区)。其中，乡镇卫生院承担着重大职责，其职能和治疗水平必须提高。
老百姓敢进医院了
新型农村合作医疗在降低农民医疗费用，方便农民就医的同时，也成了卫生院摆脱经营困境的一根救命稻草。
最明显的例子是内黄县二安乡卫生院。崔艳伟告诉记者，二安乡卫生院去年一年的住院病人也就10多人，有一个月全院护理收入才三四元钱。但自“新农合”实施以来两个月的住院病人都有几十个了。在一份内黄县乡镇卫生院报销费用表格上记者看到：二安乡卫生院前两个月的住院人数达到85人，报销额达到48777元，补偿总人数为694人。“有人看病、有人住院，职工工资才有保证，卫生院也才能谋划下一步发展。”崔艳伟说，一个月只拿几块钱的事情不会再出现了。
条件不错的井店镇卫生院自“新农合”实施以来住院病人也明显增多。“2006年1月份住院病人最多时每天也就30多人，但今年1月份最多时有70多人。”张学军说，以前农村中的老人检查出患有恶性肿瘤后一般都在家耗着，但现在在乡镇卫生院治疗基本能节省一半的费用，儿孙们都拉着老人过来治疗了。
“新农合”之后乡镇卫生院必须自救
虽困难重重，但乡镇卫生院承担的重任和百姓所需决定了它必须寻找出路。而在一些地方已经试点、铺开的新型农村合作医疗，不仅仅让老百姓看得起病，也实实在在“救活了乡镇卫生院”，但救活只是让它们暂时告别倒闭的边缘，如何真正走出困境仍需要寻找新的出路。在全国两会上，有代表、委员提出，乡镇卫生院应成为全额事业拨款单位，这正与基层呼声一致，此举不仅能让卫生院告别困境，也可使“医生不再为收入而多给病人开贵药，为收入让病人做没必要的检查”，是从根本上解决了问题。
乡镇卫生院是“新农合”的关键
因为眼底出血， 郭安民前些日子不得不接受眼部手术，乡镇卫生院不具备手术能力，县里的技术力量又不能让他安全放心，郭安民在家人的陪同下直接到安阳市眼科医院接受了手术治疗。
“手术费用和住院期间的其他费用总共是5000多元，一下就报销了1303元。”拿着报销单，郭安民高兴地告诉记者，此前他参加新型合作医疗才出10元钱。
内黄县新型合作医疗自
“为了方便村民报销治疗费用，我们在每个乡镇卫生院直接设立报销窗口，报销额低于2000元的，各卫生院在病人出院时直接先行垫付，每周四各乡镇卫生院再和县新型农村合作医疗办公室核算；报销额高出2000元的，病人出院后到县新型农村合作医疗办公室签字，随后由各乡镇卫生院将报销费用直接送到病人家中，乡镇卫生院是农村合作医疗的关键一环。”崔艳伟介绍说。
内黄县是河南省今年二十多个新型农村合作医疗试点县中的一个，据了解，目前河南省已有65个农村新型合作医疗试点县，共覆盖了4000多万农民，有1300多万人切实享受到了合作医疗补偿。而在全国范围内，2007年新型农村合作医疗制度试点范围将扩大到全国80%以上的县(市、区)，在这项惠及亿万农民的“民心工程”中，乡镇卫生院承担着重大职责，其职能和治疗水平必须提高。
“一根救命稻草？”
新型农村合作医疗在降低农民医疗费用，方便了农民就医的同时，也成了卫生院摆脱经营困境的一根救命稻草。
最明显的例子是内黄县二安乡卫生院。崔艳伟告诉记者，二安乡卫生院去年一年的住院病人也就十多人，全院一个月收入才三、四千元。但自“新农合”实施以来，两个月的住院病人就有几十个。
“有人看病、有人住院，职工工资才有保证，卫生院也才能谋划下一步发展。”崔艳伟说，一个月只拿几块钱的事情不会再出现了。
条件不错的井店镇卫生院自“新农合”实施以来，住院病人也明显增多。“2006年1月份住院病人最多时每天也就30多人，但今年1月份最多时达到70多人，比去年同期翻了一倍，‘新农合’对乡镇卫生院的贡献非常大。”张学军说，以前农村中的老人检查出患有恶性肿瘤后一般都在家耗着，但现在在乡镇卫生院治疗基本能节省一半的费用，儿孙们都拉着老人过来治疗了。
“新型农村合作医疗对提高乡镇卫生院就医人数、经营收入至少有30%的贡献，新型农村合作医疗救活了乡镇卫生院。”内黄县卫生局办公室主任董德平说。
董德平告诉记者，乡镇卫生院住院病人的增加得益于政策上的倾斜，“首先是在乡镇卫生院治疗后报销费用时不设起付线，而到县级医院就医起付线是400元，市级以上就成了1000元；其次是在乡镇卫生院就医报销比例高达45%，老百姓看个小病都愿意到乡镇卫生院，政府从政策上鼓励农民到卫生院看病，卫生院没有能力治疗的再到大医院。”
长期发展出路何在
新型农村合作医疗的实施使一些濒临倒闭、勉强维持经营的乡镇卫生院暂时脱离困境，但乡镇卫生院很难仅靠此完全走出困境，并走上健康持续发展道路。
“‘新农合’确实救活了乡镇卫生院，但这个救活是暂时的，是一个很低的水平，乡我们讲镇卫生院缺人才、缺技术、缺设备，仅靠‘新农合’带来的这点收入很难解决长远问题。”内黄县卫生局局长高峰说。
董德平对此也深有同感：新型农村合作医疗救活了一些倒闭的乡镇卫生院，救活是指职工工资可以基本保证，但它们只能靠自己买设备，引进技术和人才，发展还是个问题。
出路何在？
“其实我们最希望的是财政全供职工工资，卫生院收入也上交财政，即便财政再没有其他投入，有了工资保证卫生院才可以留住和吸引人才，因为人才是一个卫生院的根本。”张学军说，从目前的情况看，经营状况较差的卫生院职工工资很难足额发放，基本没有可看病的医生，因此也就没有病人上门，逐步陷入恶性循环，这势必不利于当地农民看病就医。
在乡镇卫生院工作了37年、1986-1988年在二安乡卫生院工作的的王麦合向记者介绍，以前卫生院由财政全供时，百姓看病首选乡镇卫生院，医生也很少流动，如果财政能先保证卫生院职工的工资对卫生院的发展大有好处。“拿二安乡卫生院为例，它处于三县交界交通不太便利，但越是交通不便利的地方越容易留住病人，关键是因工资不能保证能看病的医生都走了。”
“现在财政不发工资，医院和医生都为生计考虑，给农民开价格高的药品，让农民做没必要做的检查，财政能保证卫生院职工工资是减低农民治疗费用和医药费用的关键所在。”王麦合说。
在正在召开的全国两会上，“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”再成热点，乡镇卫生院的重要地位凸显。全国政协委员周琪为此提交《关于将乡镇卫生院列为全额拨款事业单位的建议》的提案，指出在乡镇卫生院人员工资发放必须靠医疗收入为主的运行模式下，医护人员很难完全站在患者角度，为患者节省开支，导致农民“看病难、看病贵”问题得不到根本解决，而由于待遇过低，也造成业务骨干外流。
为此周琪建议“对乡镇卫生院进行体制转换，将其定性为全额拨款的公益性医疗卫生事业单位”，其业务经费和编制范围内配备的医护人员工资由各级政府作出专项安排、列入财政年度预算，同时对乡镇卫生院实行工作绩效考核，让其工资收入与开处方、做检查产生的利润脱钩。
如此建议正是基层呼声的反应，或许等到那一天乡镇卫生院才能迎来真正的春天。
(晚报记者游晓鹏 宋振科 文/图)
信息来源：东北新闻网（
http://news.nen.com.cn/72340194296070144/20070313/2174564_2.shtml
